Electromiografía en neurorrehabilitación

Apr 19, 2021 - Lectura en 10 min.

Hoy os queremos mostrar cómo y por qué utilizamos la electromiografía (EMG) en Forza, un instrumento que, bajo nuestra opinión, es una pieza clave durante el proceso rehabilitador, ya que nos permiten dar mayor especificidad en la terapia y criterio objetivo en la toma de decisiones.

La electromiografía es un instrumento de medición de la actividad eléctrica muscular. Las fibras musculares, al contraerse, producen descargas que pueden ser captadas a través de electrodos de superficie (electromiografía superficial) o por electrodos de aguja (electromiografía invasiva). La electromiografía analiza la integridad de todo el sistema motor, que incluye las neuronas motoras superiores e inferiores, la unión neuromuscular y el propio músculo.

Aunque su uso este más extendido en otros campos de la rehabilitación como la traumatología o la deportiva, en el ámbito neurorrehabilitador continua sin tener un gran protagonismo. Para entender la falta de uso de este instrumento en dicho campo podemos fijarnos en publicaciones como la de Campanini y colaboradores de 2020.

Los autores enumeran una serie de barreras que pueden existir a la hora de instaurar este instrumento en el ámbito clínico de la neurorrehabilitación:

Barreras educativas y formativas: el hecho que que hemos partido de una formación muy teórica en el ámbito neurológico, y que no se nos ha inculcado el uso de mediciones objetivas, en gran parte por la falta de análisis crítico de muchas técnicas y conceptos que son ampliamente utilizados. Llevamos muchos años utilizando el ojímetro y algunos test clínicos (ampliamente extendidos), los cuales carecen de rigor metodológico y objetividad (como el ejemplo de la escala Ashworth). En nuestra opinión, creemos que esto a día de hoy esta cambiando y cada vez son más las universidades que cuentan con una gran carga práctica y teórica sobre los procesos de valoración objetivos.

La EMG  también supone un reto formativo importante para él clínico, aspectos como la lectura e interpretación de la señal y su significado fisiopatológico y biomecánico pueden resultar complejos al inicio. 

Barreras técnicas: hasta hace pocos años, era difícil encontrar sistemas de electromiografía con un hardware y software de fácil utilización con el que poder manejar e interpretar los datos por parte de los clínicos, pero que al mismo tiempo otorgue información fiable. En este sentido los rápidos avances tecnológicos que se están dando actualmente en el ámbito sanitario y más específicamente en valoración y rehabilitación seguro que posibilitan cada vez mas la salida al mercado de sistemas versátiles y de fácil uso.

Barreras económicas: el precio de los equipos es una de las grandes dificultades que abren en mayor medida esa brecha entre una extensa cantidad de publicaciones científicas abalando su uso y su verdadera aplicabilidad clínica en los centros de neurorrehailitación. En este sentido se debe analizar siempre la relación coste-beneficio de cualquier inversión y nos hace plantearnos que es caro y barato en el sector sanitario, dado que si lo analizamos en profundidad es algo muy relativo:  barato puede ser adquirir un equipo que cueste 5000 euros que me permita desarrollar una rehabilitación especializada, la cual consiga alcanzar las metas propuestas por el usuario y esto haga que cada vez más personas acudan a mi centro por la calidad de mis intervenciones (amortización) y caro podría ser la inversión de otro tipo de material que tiene un coste mucho más reducido pero no me permite individualizar la terapia, ni comprobar la eficacia de manera objetiva de mis intervenciones, y lo que es mas importante, no alcanzar los objetivos propuestos, lo que provocará la perdida de confianza del afectado y de futuros pacientes.

A continuación os vamos a explicar que usabilidad y beneficios nos aporta la EMG en el proceso rehabilitador:

Diferenciación de "hiperresistencia neural"

Según el consenso europeo de Van den Noort de 2017 (publicación que ha marcado un antes y un después a la hora de definir la "espasticidad") la EMG es el instrumento gold standard con el que poder diferenciar y cuantificar las 2 representaciones de "hiperresistencia neural": hiperreflexia de estiramiento (lo que más se asemejaría a lo que conocemos por espasticidad) y la distonía espástica (denominada en el consenso como "activación involuntaria").

Si nos vamos a estudios de cómo poder desarrollar un protocolo de valoración con EMG con el que diferenciar una representación de otra, como los de Trompetto et al. 2019, observamos que la EMG es clave en:

• Detección de activación involuntaria en reposo en ausencia de cualquier estímulo (durante 120 segundos).

• Analizar la actividad electromiográfica durante la fase estática del estiramiento, tras la movilización dinámica (pasiva) rápida.

• Medir el efecto de saturación del desencadenamiento repetitivo del reflejo de estiramiento (comprobando así la conservación del fenómeno de depresión homosináptico) 

Aunque son necesarios más estudios para validar y estandarizar los resultados en cuanto a la diferenciación de la hiperresistencia, si podemos interpretar las gráficas y comenzar a tomar una decisión basada en criterios objetivos que nos permita realizar un adecuado razonamiento clínico y una mejor coordinación entre nuestro equipo terapéutico y  otros profesionales como neurólogos o médicos rehabilitadores en cuestiones tan relevantes como la prescripción de fármacos antiespásticos, toxina botulínica, utilización de férulas, etc.

Parametrización de instrumentos 

En el campo de la neurorrehabilitación, cada vez tenemos disponible más herramientas terapéuticas  que nos permiten ofrecer nuevas posibilidades a nuestros pacientes. Lo interesante es que sean elementos muy versátiles, que se puedan adaptar en mayor medida a las necesidades de la persona (especificidad). Para ello, la EMG puede desempeñar un papel clave en cuanto a la regulación de factores como la complejidad de la tarea, descarga de peso, fuerza guía o estimulación eléctrica de estos sistemas.

Un ejemplo serían los sistemas de descarga de peso como Ergotrainer, que nos permiten ajustar el porcentaje o Kg de peso que podemos descargar,  por lo tanto la pregunta clave sería ¿cuánto peso quito en una etapa determinada del proceso rehabilitador?. Para ello mostramos un ejemplo de una persona con hemiparesia derecha por ACV y como a través de la EMG podemos objetivar cuando existe mejor distribución en la activación de la musculatura flexora plantar entre ambas piernas en un gesto como el salto con 10 Kg, 15 Kg y 20 Kg de descarga.

Podemos observar como según aumentamos la descarga existe un resultado más equitativo (mayor simetría) en la activación neuromuscular de los gemelos (mejor resultado con 20,5 Kg descargados), por lo tanto en una etapa más inicial del proceso rehabilitador, como es el caso, puede ser interesante comenzar con un porcentaje más elevado y según aumente dicha activación reducimos la descarga he intentamos mantener dicha simetría.

Otro ejemplo sería el uso de la EMG en la electroestimulación. Herramientas como Neurotrac Myoplus 4 Pro permiten realizar ETS (estimulación desencadenada por EMG) en donde el terapeuta establecerá un umbral de activación que el paciente deberá superar a través de su contracción voluntaria y una vez excedido dicho umbral el sistema recompensará dando una estimulación eléctrica, reforzando así el trabajo y consiguiendo un reaprendizaje motor. Por lo tanto vemos otro claro ejemplo de parametrización y especificidad según el nivel de activación de la persona afectada.

Prescripción de actividades y ejercicios

Otro de los grandes beneficios de la EMG es el poder parametrizar y desarrollar ejercicios y actividades que realmente sean eficaces. Parece que en el campo de la neurorrehabilitación en muchas ocasiones planteamos a nuestros usuarios ejercicios por el simple hecho de que siempre se han realizado de esa manera o por que están muy establecidos en conceptos o métodos ampliamente utilizados como si fueran dogmas. La EMG nos permite identificar si realmente esta ocurriendo una adecuada activación o si por el contrario debemos modificar algo en la actividad (posición, elementos de la actividad, tiempo de trabajo, número de repeticiones) o incluso desecharla por otra completamente diferente. 

Podemos citar algunos estudios que muestran a través del análisis con EMG que debemos tener cuidado con esas ideas preconcebidas y falsas creencias. En este caso, Felicio et al. 2019 detectaron mayor activación de glúteo medio con addución de cadera (más que con abducción) durante la ejecución de sentadillas en sujetos sanos y sujetos con dolor patelofemoral.

Por lo tanto, podremos analizar una gran variabilidad de factores durante la ejecución de la actividad como tiempo de activación, fatiga muscular, coordinación y timing inter e intramuscular, coactivacion, intensidad del trabajo muscular... que nos permitirán ser más certeros en cuanto a la "calidad" de las actividades que se proponen en la terapia.

Valoración de la eficacia en la intervención

Podemos utilizar la EMG como una de las herramientas dentro de nuestro protocolo de valoración/reevaluación, pudiendo objetivar si realmente hemos conseguido que nuestro paciente tenga un mejor control motor, se haya reducido la hiperresistencia o se aprecie una reducción de la fatiga muscular entre otros. También es interesante ver si existe concordancia con otras valoraciones del déficit (por ejemplo dinamometría) y si dichas mejoras estructurales también se correlacionan con otros componentes de la CIF, como las mejoras en la actividad y en la participación. Se puede ver un ejemplo en otra de nuestras entradas de blog, "resultados de un programa intensivo en paciente con Parkinson"

Analizar el verdadero potencial motórico

Otro de las grandes indicaciones de la EMG, es poder romper con los pronósticos en neurorrehabilitación y mostrar el verdadero potencial motórico que tienen muchas personas que han sufrido una lesión neurológica, y que solo por la lesión que han sufrido, el estadio en el que se encuentran o la edad que presentan ya se presupone y predice una evolución desfavorable (lesión medular, esclerosis múltiple, estadio crónico del ictus, etc).

A continuación mostramos el caso de un paciente que sufrió un ACV con hemiparesia derecha y se encuentra en una etapa crónica, ha sido pronosticado por más de un médico que no va a volver a recuperar ningún tipo de movilidad del pie y se le prescribe una férula antiequino, todo ello bajo el criterio de una prueba de balance muscular y análisis a ojímetro del patrón de marcha. Utilizamos la EMG para captar la actividad en la musculatura flexora dorsal de tobillo (encargada de elevar el pie), le pedimos que intente realizar el movimiento con ambos pies a la vez. Aunque a simple vista no apreciamos movilidad alguna en el pie derecho, en los resultados de la EMG podemos observar como la gráfica amarilla muestra que la señal de activación del pie afecto, aunque esta mucho más reducida que en el tobillo menos afecto (se ha tenido que ampliar la señal para poder verla en mayor medida, gráfica 2), encaja a la perfección con las contracciones que ha realizado el otro pie, por lo que podemos concluir que no ha sido fruto de un espasmo o movimiento voluntario.

La preguntas que nos podemos plantear ahora que sabemos que existe potencial de activación en la musculatura encargada de elevar el pie es ¿por qué no ha sido capaz de recuperar algo de movilidad?,¿cuánta dosis se ha dado de rehabilitación?,¿qué tipo de actividades y ejercicios se le han propuesto?¿es realmente aconsejable utilizar una férula antiequino en este caso?...

Recomendación de calzado y/o ayudas técnicas

Por último, otro de los aspectos que nos parece muy interesante, es la utilización de la EMG en decisiones clínicas que en muchas ocasiones son complejas de resolver y como terapeutas nunca estamos seguros al 100% si estamos ofreciendo la mejor solución, como puede ser la recomendación de algún tipo de ayuda técnica (bastón, muleta, andador, etc) férula, calzado, etc.

En el ejemplo gráfico que se muestra a continuación, podemos observar como el análisis mediante EMG durante la marcha con dos tipos de zapatos de tacón, nos permite recomendar uno sobre otro en una paciente, que tras un protocolo de tratamiento intensivo quiere volver a utilizar tacones y quiere saber cual puede ser más adecuado según su capacidad actual. En primer momento, un zapato con el tacón más gordo sería la mejor elección (imagen de la izquierda) ya que muestra mejor distribución de la activación entre ambas piernas mientras que el otro, al ser más fino presenta una mayor exigencia muscular, lo que se traduce en un mayor traslado de la actividad a la pierna menos afecta. Si en el futuro se quisiese optar por el uso del más fino, se podría medir si la musculatura del pie derecho ha mejorado su activación o si es necesario realizar algún tipo de trabajo específico.

Por lo tanto vemos como la EMG se convierte en una gran aliada de los terapeutas, objetivando la respuesta muscular del paciente ante la instauración de un determinado elemento (calzado, férula, ayuda técnica), otorgándonos un mayor criterio en la toma de decisiones.

Como se puede apreciar son muchas las aplicaciones que hacen de la EMG un complemento muy interesante, al que tener en cuenta en mayor medida en la neurorrehabilitación.